比“火星救援”还难的事

新闻资讯 2015-12-07

看过《火星救援》了吗?如果还没有的话,我强烈推荐你去看看美国人如何再一次费劲周折地把马特·达蒙救了回来。与前两次救援(《拯救大兵瑞恩》和《星际穿越》)不同的是,这次向“呆萌”伸出援手的不单单是美国政府,中国人也在其中发挥了重要作用,甚至全世界的脑洞达人们都在想办法解救呆萌。这不禁让我联想起几天前刚刚结束的埃塞俄比亚之行的所见所闻,希望能与大家在此分享。

 

 

图:《火星救援》剧照(图片来源于网络)

 

这次埃塞之行为期一周,由盖茨基金会、联合国儿童基金会(UNICEF)和澳柯玛公司共同组织,邀请几位长期关注全球健康的中国记者考察当地的免疫接种、营养和环境卫生工作的开展情况。如果你认为救“呆萌”是件极其复杂困难的事,我想此次同行的记者朋友一定会对你说,让生活在最贫困地区的小朋友打上疫苗的难度其实并不亚于“火星救援”。事实上,全球每年有五分之一的孩子无法获得基本的免疫接种,每20秒就有一个五岁以下的孩子死于腹泻和肺炎等疫苗可预防疾病,他们中的大多数生活在发展中国家,特别是撒哈拉以南非洲。

 

如果你生活在埃塞南部Butajira的一个村子里,这里远离公路、气候炎热、电力供应时有时无,给孩子打疫苗就成了一件很具挑战性的事。首先,你很有可能买不到或买不起疫苗。尽管很多疫苗在发达地区已经司空见惯,但是价格对于生活在贫困线以下的人来说还是太贵,药厂也没有足够的商业理由降低成本或把销售渠道拓展到像Butajira这样的偏远地区。据统计,一款新药在美国上市后往往需要15-20年的时间才能被发展中国家的贫困孩子用上。简而言之,市场是不为穷人服务的。其次,就算疫苗供应不是问题,单单把疫苗从一个地处欧美的药厂及时、安全、有效地送到Butajira,并成功为孩子接种上,这就已经非常困难了。其中一个主要原因是疫苗需要冷链运输,一旦储存温度超出适宜范围(通常是2-8度),就有可能失效。

 

 

图:埃塞俄比亚南部SNNPR州Hullbareg县Ambercho Achamo卫生站

 

要解决这些问题,需要系统性的改变和创新,企业和政府的角色不可少,而有几个国际组织在这个过程扮演了重要的推动作用:世界卫生组织(WHO)——负责整体规划全球疫苗免疫工作,认证疫苗及冷链产品的质量并评估免疫效果;盖茨基金会——投资新疫苗和冷链产品的早期研发,并利用自身的号召力发动更多资源为增强发展中国家的免疫覆盖出钱出力;全球疫苗联盟(Gavi)——一个由盖茨基金会等合作伙伴在15年前共同出资建立的为贫困国家提供更多疫苗接种的公私合作伙伴机制。今年初在德国举行的Gavi筹资大会上,Gavi成功筹得75亿美金,这笔钱可以为3亿原本打不上疫苗的孩子提供免疫接种;UNICEF——负责疫苗采购,并确保疫苗从生产商,经过运输、储藏、分发等环节,到孩子完成疫苗接种的全过程的实施,这个过程通常被称为冷链。

 

那么这些组织是怎么协同工作的?以标准的五联苗(可以预防白喉、百日咳、破伤风、乙肝和b型流感嗜血杆菌)为例,世界卫生组织根据全球卫生状况将这五种病的预防纳入了扩大免疫规划(EPI),但是很多贫困地区的孩子是打不起这些疫苗的。在这种情况下,盖茨基金会会对五联苗的生产商进行投资,补贴他们的研发成本,并通过销量保证等手段,确保这些药厂能够获得大量的有效销量,所以即便单位价格被压得很低,他们依然可以盈利。WHO则对生产出来的五联苗进行严格的质量验证。一旦通过“WHO预认证”,UNICEF就可以利用GAVI及其他来源(如援助国政府、世界银行等等)筹得的资金,以及受助国政府的财政补贴采购该疫苗,并负责冷链的实施。

 

正是在这一整套系统的支持下,2005到2011年间,五联苗的价格降低了40%,预防肝癌的乙肝疫苗的价格降低了68%,轮状病毒疫苗的价格从100多美金一支降到了2.5美金。疫苗价格的下降使得全球疫苗接种覆盖率得到提升,据估计,免疫接种每年能避免两三百万儿童的死亡。

 

以Butajira所在的SNNPR邦为例,得益于当地政府的大量投入和上述国际组织的参与,超过一半的儿童现在都能打上计划内的疫苗,疫苗种类也从最初的6种扩大到了现在的10种。但是要实现“一个孩子都不落下”的目标,还有很多的问题要解决,其中冷链面临的挑战尤其大。据UNICEF埃塞俄比亚办事处的卫生项目官Tariku Birhanu的估算,为埃塞儿童注射所有计划内的10支疫苗的总成本是40美金,疫苗的购买成本只占到60%,而剩下的40%全部都是冷链成本,包括交通运输、供应管理、制冷和储存设备采购和维护、疫苗管理和信息系统、人员工资和基层动员等费用。越是偏远地区冷链的费用就越昂贵。冷链升级的速度往往赶不上疫苗的研发和引进速度,直接导致很多新的疫苗无法实现“最后一公里”的递送。

 

缺少合适的新技术是一大障碍。埃塞俄比亚属严重缺电国家,根据世界银行2012年的数据,埃塞俄比亚用电人口仅占其总人口的26.6%。而在农村,这一比例甚至低至7.6%,也就是说大部分农村地区的家庭处于完全断电的状态。这导致很多靠电运行的冷链设备性能削弱、寿命缩短,并需要投入额外人力来监控疫苗运输和储存的温度,保证疫苗不会失效。此外,仅有10%的埃塞俄比亚农村居民能够在住处方圆两公里内找到一条像样的公路,这意味着疫苗很难及时、有效地送达这些地方,骆驼、毛驴甚至手提肩扛变成了主要手段。

 

 

图:运输疫苗的驴

 

为了解决缺电的问题,很多基层卫生中心配备了使用煤油或燃气制冷的疫苗储存设备,但是由于燃料供应不稳定、费用昂贵,且极不环保,这类设备正在逐渐被太阳能冰箱取代。但是太阳能设备也有局限,比如安装和维护需要专门的技术人员,配件更换成本高,而且还要选择安全的地点安装以防太阳能板损坏或被盗。

 

最近两年来,盖茨基金会、UNICEF和由盖茨投资建立的创新技术研发机构Global Good以及中国的澳柯玛公司联手在埃塞俄比亚北部Afar和南部SNNPR地区测试了一种新型的疫苗存储设备Arktek。Arktek采用太空绝缘技术,只用八块冰排就可以把疫苗保存在合适温度至少35天,在炎热的天气下反复打开也没有关系。这个新的设备放在最基层的卫生站,彻底改变了村民接种疫苗的方式。在南部SNNPR地区的Achamo卫生站,卫生员Birke Fisáha以前隔几天就要走几公里的路去上级卫生中心去取一次疫苗,用冰包装回来后当天必须打完,否则就变质了。这就要求Birke提前通知村里的妈妈带着孩子在当天赶几个小时的路到卫生站等着疫苗。

 

 

图:埃塞俄比亚南部SNNPR州Hullbareg县Ambercho Achamo卫生站的卫生员Birke Fisáha

 

安装了Arktek之后,卫生中心每个月给辖区内的卫生站送一次疫苗就够了,而妈妈可以带着孩子随时来都能打上。而在以游牧民族为主的Afar地区,Arktek的作用更加明显,卫生员可以赶着骆驼驮着Arktek为区域内的牧民提供服务,出门一次可以覆盖更广的范围,为更多的小朋友进行接种。当然,这个看似“完美”的技术也有不少局限。冰排的制造就是个大问题,一般只有地处城镇、至少能保证间断供电的卫生中心才有制冰能力,因此每个月卫生中心不仅要给卫生站送疫苗,还要送冰排,8块冰排总重8公斤,在交通基本靠走的农村是个不小的挑战。而Arktek自重也近50斤,并不适合作疫苗运输工具,用骆驼驮着它上门服务也是现阶段没办法的办法。

 

 

图:Birke的卫生站配备了一台Arktek,足以满足辖区内所有孩子的接种需求

 

包括澳柯玛、Global Good和其他公司在内的创新者一直在寻找更好的冷链技术。比如简化太阳能冰箱的设计,使之变得更加容易安装并且结实耐用;在Arktek现有版本上增加辅助的太阳能制冰功能,让基层卫生站“自给自足”;在不影响效果的情况下减少冰排体积、扩大疫苗存储量;利用Arktek的技术制造更加轻便、适合摩托车或毛驴骆驼运输的冷藏包等等。

 

 

图:太阳能冰箱

 

监控疫苗运输和存储过程中的温度,也需要创新。比如,WHO已经开始在全球推广疫苗瓶温度监控装置(Vaccine Vial Monitor, VVM)。这个装置能够跟踪疫苗瓶的受热情况,受热时间越长、温度越高,这个装置显示的颜色就越深,以此来警示疫苗的失效程度。不过,VVM目前仅适用于高温监测,针对低温的同类装置还没发明出来,但实际操作时疫苗被冻坏的情况其实更常见。比如Arktek使用的冰排从冷冻室拿出来后要经过“回温”才能使用,否则就会冻坏疫苗,“回温”的标准是摇晃装冰排的盒子,出现碎冰碰撞的声音就证明可以用了。可是在埃塞俄比亚测试过程中,Arktek团队发现这个标准有很多主观性,卫生员实在不好把握,因此在最新版本的Arktek中,每个冰排的盒子外面都加装了温度显示条,这样卫生员就能准确地知道什么时候回温到位了。此外,Arktek的顶盖上装有电子温度显示器,内部温度超标时就会报警。这个装置在旧版本中采用蓄电池驱动,可是蓄电池要充电必须拿到上级卫生中心才行,很麻烦,因此新版本中蓄电池被一小块太阳能板替代了,即便在雨季只有微弱阳光的情况下也足以保证显示器供电了。

 

此外,还有很多创新者正在研究改进疫苗瓶的材质和形状,从而降低运输成本。比如把瓶子从圆柱体改为长方体,节省存储空间;或者选用更加结实的疫苗瓶材质,减少运输中的破损。更有科学家在研究不需要冷藏的疫苗,一旦成功就可以彻底解决上面所有的问题了。

 

当然,除了创新技术外,整个冷链过程中最核心的因素是人。埃塞俄比亚全国一共有120家医院、3,400个卫生中心、1.5万个卫生站和2万多部冷藏装置(冰箱、制冰机等等)。尽管这对于一个9000万人口的国家来说还不够,但是仅为所有这些机构配备合格的卫生人员,包括医生、护士、卫生员、专业技术人员就已经是个巨大的挑战。比如,2万多部冷藏设备来自17个不同的厂商,光是培训合格的维修工人就很难。在农村地区,由于工作量大、条件艰苦、待遇较低,基层卫生员流动率很高,直接影响到有连续性的村民接种信息管理。埃塞俄比亚的一个成功经验是建立了一个妇女发展互助机制(Women Development Army),采用类似军队的编制,全部由妇女志愿者组成,一直覆盖到自然村。这些志愿者起到了传播卫生知识、督促村民按时接种等作用,成了政府卫生体系的重要补充。

 

 

图:Birke在给准妈妈们上课

 

说了这么多,无非是想说明一支疫苗从研发到生产,再到经历各种波折被最偏远地区的小朋友接种上,这是一个庞大而复杂的工程,是接近不可能完成的任务。然而,依然有很多人贡献他们的时间、精力、热情、财富和聪明才智把不可能变为可能。从Global Good实验室里的科学家,到Achamo村的卫生员和妇女志愿者,大家都在努力为了让更多小朋友打上疫苗出一份力。而效果也非常显著,因为免疫覆盖率的提高,埃塞俄比亚五岁以下儿童死亡率已经从1990年的20%下降到2012年的6.8%,提前三年实现完成了联合国千年发展目标中的相关指标。

(本文作者为盖茨基金会北京代表处传媒副主任杨建悦)